高額療養費制度の内容及び計算式

高額療養費制度とは、総医療費が高額になっても、一定限度額以上の医療費については国が補填(負担)して
くれるというものです。
個人の標準報酬月額により5段階に区分され、それぞれの計算式により、自己負担限度額が規定されています。

下表は70歳未満の方が入院した場合の月間の自己負担限度額の計算式です。(2015/12/29現在)
「多数該当」:高額療養費として払い戻しを受けた月数が1年間(直近12ヵ月間)で3月以上あったときは、
4月目(4回目)から自己負担限度額がさらに引き下げられます。

所得区分 自己負担限度額 多数該当
①区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)
252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
②区分イ
(標準報酬月額53万~79万円の方)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
③区分ウ
(標準報酬月額28万~50万円の方)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
④区分エ
(標準報酬月額26万円以下の方)
57,600円 44,400円
⑤区分オ(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
35,400円 24,600円

上表より、一般的な報酬月額と想定される「③区分ウ」に該当する人が1ヶ月間入院して、
その総医療費として100万円請求された場合・・・

87,430円 {=80,100+(1,000,000-267,000)×1%}

が自己負担限度額になります。
この金額を1か月30日で割ると、1日当たりの自己負担額は2,914円です。

更に総医療費として200万円請求された場合・・・

97,430円 {=80,100+(2,000,000-267,000)×1%}

が自己負担限度額になります。
この金額を1か月30日で割ると、1日当たりの自己負担額は3,248円です。

総医療費が100万円とか200万円掛かったとしても、1日当たり2,914円とか3,248円で済むのです。
この金額だけを見れば、
「医療保険などの入院給付金日額は5,000円でも大丈夫じゃないか!?」
と言えそうですね。

ただし、差額ベッド代やとか食事代(現行1日780円)については、自己負担限度額対象外となるので、
その点は考慮しておかなければならない点です。
また保険適応外の治療などを受けたときも、原則自己負担限度額対象外となります。

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